Zahnimplantate bei der gesetzliche Krankenkasse
Zahnimplantate in der gesetzlichen Krankenversicherung – Der Festzuschuss
Die großen gesetzlichen Krankenversicherungen (BARMER, TK, AOK etc.) haben die Einsetzung von Zahnimplantaten üblicherweise nicht in ihren Leistungskatalogen mit aufgenommen. Es handelt sich demzufolge um reine Privatleistungen, deren Umsetzung alleinig von der Zahlungsbereitschaft des Patienten abhängig ist. In verschiedenen Ausnahmefällen übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen dennoch die Kosten für Implantate bzw. den Zahnersatz auf den Implantaten.
Zu diesen Ausnahmefällen kann beispielsweise eine schwere Kieferfehlbildung gehören, die den Einsatz eines Implantats unumgänglich macht. Auch die Bildung von Tumoren und Geschwülsten rechtfertigen unter Umständen eine Ausnahmeindikation. Letztendlich entscheidet hierbei immer der jeweilige Einzelfall.
Um zu überprüfen, ob eine solche Ausnahmesituation vorliegt, muss eine spezielle Begutachtung erfolgen. In der Regel lässt sich jedoch festhalten, dass eine hierfür notwendige Erkrankung eher selten auftritt und daher tatsächlich eine absolute Ausnahmesituation darstellt. Sollte eine Begutachtung nicht erfolgen, so wird nicht die in Rechnung gestellte Summe (anteilig) bezuschusst, sondern ein Betrag der abhängig von der Situation des Mundes des Patienten ist. Dieser Betrag wird auch als Festzuschuss bezeichnet.
Zahnimplantate in der gesetzlichen Krankenversicherung – Die Regelversorgung
Das Zuschusssystem für den Zahnersatz gesetzlich krankenversicherter Personen wurde im Jahr 2005 in Gänze novelliert. Die Novellierung betrifft auch die Versorgung mit Zahnimplantaten. Hierbei wird die Zuordnung der Kiefersituationen der Patienten (Befunde) in Verbindung mit den Regelversorgungen und den Festzuschüssen als Basis herangezogen. Vor der Novellierung wurden die Zuschüsse für den Zahnersatz prozentual festgelegt. Je nach Bonussystem lag dieser Zuschuss bei 50 %, 60 % oder 65 %. Diese prozentuale Zuweisung existiert heute in dieser Form jedoch nicht mehr. Stattdessen wird dem Patienten nunmehr eine feste Pauschale bzw. ein fester Zuschuss gewährt. Die Wahl des Zahnersatzes (Material, Farbe etc.) ist bei dieser Form der Bezuschussung unerheblich. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen denselben festen Zuschuss, sowohl für eine Zahnbrücke, als auch für ein eingangs erläutertes Implantat. Da dieser von der Kiefersituation bzw. dem Befund abhängig ist, wird dieser Zuschuss auch als „befundorientierter Zuschuss“ bezeichnet. Das prozentuale Zuschusssystem wich demnach mit der Novellierung im Jahre 2005 einem Festbetragsystem. Der Festbetrag kann jedoch – je nach Bonussituation des Patienten – um 20 % oder 30 % erhöht werden. Gesetzlich krankenversicherte Patienten sind demnach gut beraten, wenn sie das Bonussystem ihrer Krankenkasse in Anspruch nehmen. Jeder Zahnarztbesuch sollte hierbei durch einen Stempel o. Ä. dokumentiert werden. Hierdurch kann die Inanspruchnahme des erhöhten Festzuschusses sichergestellt werden. Sollte ein Härtefall vorliegen, so kann unter Umständen sogar der doppelte Festzuschuss gewährt werden. Härtefälle kommen jedoch selten vor und werden von Einzelfallentscheidungen der Ärzte abhängig gemacht.
Zahnimplantate bei der gesetzliche Krankenkasse ©iStockphoto/thomas lehmann
Es existieren verschiedene Arten der Regelversorgung. Die gewählte Form ist abhängig von den Kriterien, die durch eine Kommission der gesetzlichen Krankenkassen gebildet wird. Diese kann beispielsweise festlegen, dass eine sogenannte „kleine Zahnlücke“ mit einer Brücke behandelt wird. Die Festzuschüsse orientieren sich in der Regel an der Höhe der Kosten für eine einfache Behandlung in den letzten Jahren. Nachdem der Patient einen Heil- und Kostenplan (kurz: HKP) bei den Vertretern der gesetzlichen Krankenkassen eingereicht hat, wird der feste Zuschuss durch die jeweilige Krankenkasse genehmigt. Durch das neue System werden die teureren Behandlungen nunmehr nicht besser aus dem sozialen System der Krankenkassen bezuschusst, als es bei einfachen Behandlungen der Fall ist. Grundsätzlich kann dieses System daher als gerechter gegenüber dem vorherigen System angesehen werden. Dennoch haben sich aufgrund der hohen Versorgungsqualität bei Zahnärzten in Deutschland die Kosten, die der Patient für eine Behandlung selber zu tragen hat, durchschnittlich erhöht.
Zahnimplantate in der gesetzlichen Krankenversicherung – Die andersartige Versorgung
Die oben geschilderten Ausführungen spiegeln die sogenannte Regelversorgung wieder. Auf diese Versorgung – mit einem hohen zahnmedizinischen Standard – hat jeder gesetzlich krankenversicherte Patient einen Anspruch.
Neben diesen Regelleistungen kann der versicherte Patient jedoch auch weitere Leistungen in Anspruch nehmen. Man spricht an dieser Stelle von den sogenannten „Zusatzleistungen“. Auch diese Zusatzleistungen werden aus zahnmedizinischer Sicht korrekt durch- bzw. ausgeführt, sie entsprechen jedoch nicht dem Standardprozess. Ein häufig auftretendes Beispiel für eine solche Zusatzleistung ist die Versorgung einer Zahnlücke mit einer Brücke. Der gesetzlich krankenversicherte Patient kann hierbei die Versorgung mit dem Implantat als sogenannte „Andersleistung“ – also abweichend von der Regelleistung – wählen. Der Festzuschuss der jeweiligen Krankenkasse bleibt hierbei unverändert. Bei der Regelversorgung rechnet der Zahnarzt den Festzuschuss direkt mit der Krankenkasse ab. Sollte ein Restbetrag übrig bleiben, so erhält der Patient eine Rechnung über eben jenen Betrag, den er aus eigener Tasche zu entrichten hat. Der Restbetrag stellt somit den Eigenanteil an der Behandlung dar. Bei der andersartigen Leistung erhält der Patient hingegen in jedem Fall eine Rechnung über den gesamten Betrag der Behandlung. Diese Rechnung hat er vorerst in Gänze aus seinen privaten Mitteln zu entrichten. Im Anschluss kann er die Erstattung des Festzuschusses bei seiner Krankenkasse beantragen. Die Krankenkasse zahlt den Betrag infolgedessen an den Patienten aus.
Zahnimplantate in der gesetzlichen Krankenversicherung – Die festen Zuschüsse
Der betroffene Patient erhält – je nach seiner Bonussituation – für eine Einzelzahnlücke (welche mit einer Zahnbrücke behandelt wird) einen Betrag in Höhe zwischen 319,00 EUR und 415,00 EUR. Dieser Betrag gilt sowohl für die Zahnbrücke als auch für ein Implantat für einen einzelnen Zahn.
Im Rahmen der sogenannten Verblendgrenzen (welche durch die Krankenkassen festgesetzt werden) können zusätzlich 47,00 EUR bis 61,00 EUR pro Zahn und Brückenglied für einen keramischen Überzug geltend gemacht werden.
Bei einer Zahnlücke im Frontzahnbereich (welche in der Regel mit einer Zahnbrückenkonstruktion behandelt wird) entsteht der dreifache Festzuschuss für die Verblendung, da sowohl der fehlende Zahn als auch die benachbarten Zähne behandelt werden müssen. Sollte sich der Patient in einer guten Bonussituation befinden, so kann der Festzuschuss hierbei bis hin zu einer Summe von ca. 600,00 EUR reichen. Sollte hierbei ergänzend noch ein Härtefall vorliegen (welcher im Einzelfall nachgewiesen werden muss), so verdoppelt sich der Zuschussbetrag auch ohne Bonus.
Sollten dem Patienten mehr als vier Zähne fehlen, so kommt der feste Zuschuss für den herausnehmbaren Zahnersatz zum Tragen. Dieser liegt – abhängig von dem jeweiligen Befund – zwischen insgesamt 319,00 EUR und 415,00 EUR. Bei kombinierten Aufgaben können unter Umständen noch Zuschüsse für benötigte Kronen etc. geltend gemacht werden. Auch hier gilt: Sollte ein nachgewiesener Härtefall vorliegen, so kann sich der Festgeldzuschuss verdoppeln.
Im Falle eines zahnlosen Unterkiefers liegt der feste Zuschuss zwischen 317,00 EUR und 413,00 EUR. Der genaue Betrag ist auch hier von der Bonussituation des jeweiligen Patienten abhängig. Bei einem zahnlosen Oberkiefer hingegen liegt der Zuschussbetrag zwischen 296,00 EUR und 411,00 EUR. Bei besonders schwierigen Situationen des Bisses können ergänzend noch einmal 55,00 EUR bis 72,00 EUR hinzukommen. Dabei ist es nicht relevant, ob eine Vollprothese oder ein Zahnersatz gefertigt wird, welcher von einem Implantat getragen wird.
Die Gewährung eines Zuschusses für Brücken, Kronen und dem herausnehmbaren Zahnersatz, der auf Implantaten eingesetzt wird, ist ebenfalls mit der Novellierung im Jahre 2005 neu eingeführt worden. Für eine Implantatkrone liegen die Zuschüsse hier zwischen 135,00 EUR und 174,00 EUR. Deutlich höher liegt dieser Betrag bei einem komplett herausnehmbaren Zahnersatz. Dieser beträgt bis hin zu 560,00 EUR. Eine Behandlung mit einem Implantat fällt gemäß Krankenkassenrecht unter die sogenannten (und bereits erläuterten) andersartigen Leistungen. Der Zahnarzt rechnet somit nicht (teilweise) direkt mit den Krankenkassen ab, sondern stellt dem Patienten eine Rechnung über den Gesamtbetrag der zahnärztlichen Behandlung aus. Der Patient wiederum kann im Anschluss den Festzuschuss bei seiner Krankenkasse geltend machen. Hierfür muss er der Krankenkasse einen genehmigten Heil- und Kostenplan (kurz: HKP) vorlegen.
